Medicare distribuye más de $600,000 millones anuales a organizaciones de atención de salud. Pero los estimados basados en estadísticas sobre fraudes sugieren que $20,000 millones van a parar a reclamaciones fraudulentas.

La tarjeta de identificación de Medicare es de papel, tiene el número de seguridad social impreso sobre ella y no tiene verdaderas funciones de seguridad. El Congreso ha pedido que la Contraloría General de Estados Unidos (GAO) examine cómo la Oficina de Servicios Humanos y de Salud, así como los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), pudieran utilizar tarjetas con lectura electrónica para reducir el fraude y además ampliar el uso de esa credencial para otros fines.

EEUU examinó iniciativas similares en Alemania y Francia para determinar las mejores prácticas para una eventual tarjeta de identificación de Medicare.

El informe consideró la banda magnética y los códigos de barra, pero le dedicó la mayor parte del tiempo a las tarjetas inteligentes.

Durante los últimos cinco años se han hecho esfuerzos para que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid valoren emitir tarjetas inteligentes para los beneficiarios.

Antes del informe de GAO, un proyecto de ley en la Cámara de Representantes contenía una petición a la Secretaría de Servicios Humanos y de Salud para que considerara la implementación de una tarjeta inteligente. “No era un mandato, pero sirvió para situar el tema en esa secretaría”, señala Kelli Emerick, director ejecutivo de la Coalición Secure ID. También hay rumores de que podría presentarse un proyecto de ley que implantaría el uso de tarjetas inteligentes para los beneficiarios de Medicare.

El informe de GAO examinó qué tarjetas con lectura electrónica podrían utilizarse en Medicare y evaluó las funciones, características, beneficios y limitaciones de cada una. También revisó los pasos que tendrían que dar los CMS y proveedores de Medicare para implementar y utilizar las tarjetas con lectura electrónica, y exploró experiencias de otros países.

GAO analizó las capacidades de las tarjetas para los tres casos principales de uso propuestos:

• Autenticar la presencia del beneficiario y el proveedor en el punto de atención médica
• Intercambiar por vía electrónica la información médica del beneficiario
• Compartir por vía electrónica la identidad del beneficiario y la información de seguro con los proveedores, e incluso difundir sistemas y formularios electrónicos.

El empleo de tarjetas con lectura electrónica para pacientes y proveedores en el punto de atención médica al parecer habría de reducir gran parte del fraude de Medicare. Es sorprendente, sin embargo, que el fraude puede no disminuir y ello debido a los temas de política dentro de CMS. Como respuesta al informe de GAO, CMS declaró que continuarían pagando reclamaciones con independencia de si el beneficiario presentaba una tarjeta.

GAO también examinó las tarjetas inteligentes, con código de barras, y de banda magnética, como opciones para los medios electrónicos. El resultado expuesto en el informe es que todas estas tarjetas podrían utilizarse para la autenticación, almacenando e intercambiando información médica y trasladando información sobre los beneficiarios. Pero la diferencia crucial con las tarjetas inteligentes es su capacidad para procesar datos. Esto les permite niveles más altos de autenticación y una mejor protección de la información que la proporcionada con las tarjetas con banda magnética y código de barras.

Alemania y Francia han implementado tarjetas inteligentes para los servicios de salud, y GAO examinó sus programas a modo de ejemplo.

En 2013 en Francia, 50 millones de ciudadanos utilizaron una tarjeta de beneficiario, y más de 300,000 proveedores de salud usaron una tarjeta de proveedor de salud como parte del sistema nacional de atención de salud. Las transacciones en que se utilizaron tanto tarjeta inteligente de beneficiario como de proveedor de salud constituyeron el 90% de las reclamaciones de atención de salud de Francia.

En 2014, 70 millones de ciudadanos alemanes utilizaron una tarjeta inteligente que les fue entregada a los beneficiarios como su tarjeta de seguro médico.

Pero la ejecución de ambos programas aún está en desarrollo. Francia lanzó su programa en 1998 y tuvo una lenta aceptación por parte de los proveedores de salud, ya que les faltaba el equipamiento informático necesario para aceptar las tarjetas. Catorce años después de la implementación del sistema, en Francia aún faltan algunos proveedores por utilizar las tarjetas. La emisión de las tarjetas originales se hizo en unos tres años, pero ha sido un reto actualizar las tarjetas francesas con fotos. Comenzaron a emitir las tarjetas nuevas en el 2007, pero más de un tercio de los titulares usan aún tarjetas emitidas hace 15 años.

El programa de Alemania se inició en 1995 emitiendo tarjetas de chip de memoria exclusivamente, pero en el 2011 pasó a utilizar tarjetas con microprocesador. Hacia fines del 2013 se habían emitido las nuevas tarjetas para casi toda la población asegurada a través del sistema de seguro de salud y los proveedores quedaron equipados con los lectores que podían acceder a la información. Pero hubo retrasos. Los funcionarios alemanes le dijeron a GAO que en los primeros meses del 2015 es que se habría logrado la transición completa a las nuevas tarjetas. La plena implementación de la nueva tarjeta inteligente, con todas las aplicaciones, no concluye hasta el 2018, más de 10 años después de haberse dispuesto.

Pasar a la tarjeta inteligente de Medicare también implica costos. Funcionarios tanto de Francia como de Alemania nos explicaron cómo experimentaron costos significativos relacionados con la gestión del sistema más allá de los costos iniciales de su implementación. Los funcionarios franceses señalaron que tienen costos de aproximadamente $37 millones anuales para mantener la infraestructura de la tarjeta de beneficiarios, y cerca de $31 millones anuales en costos informáticos y de recursos humanos para la tarjeta de proveedor.

Además hay costos anuales para producir, emitir y desactivar tarjetas. En Francia, por ejemplo, el costo por producir y emitir tarjetas de beneficiario es de aproximadamente $2.50 por tarjeta. Los costos de producción y emisión de tarjetas de proveedor fluctúan entre $8 y $12 por tarjeta. En Alemania, los funcionarios dicen que pagan aproximadamente $2.40 por beneficiario anualmente para el desarrollo de la infraestructura. En 2014 unos 70 millones de beneficiarios utilizaban las tarjetas alemanas, lo que representa aproximadamente $168 millones en costos anuales de desarrollo.

Por último, el incremento en funcionalidad de la tarjeta de beneficiario de Medicare va a estar en las aplicaciones para la tarjeta. GAO concluyó que las tarjetas con lectura electrónica tendrían un efecto limitado en la integridad del programa, pero podrían ayudar a los procesos administrativos. A menos que CMS modifique su política y requiera tarjetas para los proveedores y pacientes con el fin de efectuar pagos, es muy probable que la tarjeta inteligente tendrá limitada capacidad para reducir el fraude. Si la política varía, habrá una gran oportunidad para disminuir el fraude. “En última instancia, la decisión de implementar una tarjeta con lectura electrónica se basará en una determinación respecto a costos y beneficios en comparación con la actual tarjeta de papel o de otras estrategias y soluciones”, concluyó el informe.